建政办发〔2016〕18号

 

建平县人民政府办公室关于印发建平县

2016年度新型农村合作医疗工作实施方案的通知

 

各乡镇人民政府、国营农场、街道办事处,县政府有关部门:

经县政府同意,现将《建平县2016年度新型农村合作医疗工作实施方案》印发给你们,请认真遵照执行。

 

建平县人民政府办公室       
                     2016年3月28日        

 

 

 

建平县2016年度新型农村合作医疗工作实施方案

 

为巩固完善新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度,保持政策连续性、稳定性和可持续性,根据朝阳市卫生和计划生育委员会、朝阳市财政局《关于进一步完善新农合政策的意见》(朝卫发201624号),结合我县实际,制定本实施方案。

一、总体目标

以适应筹资标准提高、基金规模扩大、社会预期增长为目标,进一步调整完善制度设计,提高新农合保障水平。政策调整继续向基层医疗机构倾斜、向减轻大病负担倾斜,利用利益杠杆引导病人留在基层,资金流向基层,促进基层医疗机构发展,扩大重大疾病覆盖面,降低群众大病支出。

二、筹资标准

2016年新农合筹资标准提高到560元。其中财政补助标准为410元;个人缴费标准暂定为120元,补缴2015年个人欠缴的30元,实缴150元。

三、补偿标准

新农合补偿分为门诊补偿、住院补偿、重大疾病保障。

(一)门诊补偿

普通门诊补偿。限在乡级医疗机构实施,县级及以上医疗机构不开放普通门诊补偿,限额每人每年500元,补偿比例50%CT、彩超大型设备检查不列入门诊报销范围。扶持中医药事业发展,在县中医院门诊的中药及中药饮片纳入乡镇门诊补偿范围。

村级门诊补偿。村级门诊补偿定额每人每年40(含新农合基金向执行基本药物制度的村卫生室支付的每人不超过两次,每门诊人次6元的一般诊疗费),补偿比例为100%,家庭成员可以共享,村级门诊定额结余结转下年。

特殊病、慢性病门诊补偿。病种:型和型糖尿病,甲亢,肺气肿,肺源性心脏病,肺结核,慢性心力衰竭(级以上),冠心病,急性心肌梗死,肝硬化失代偿期,慢性肾小球肾炎,肾病综合症,慢性肾功能不全,风湿(类风湿)性关节炎,脑出血恢复期,脑梗死恢复期,难治性癫痫,重症肌无力,强直性脊柱炎,系统性红斑狼疮,再生障碍性贫血,恶性肿瘤放()疗,精神病,14岁以下儿童脑瘫,皮肌炎、干燥综合症、股骨头坏死、帕金森氏综合症。慢性病、特殊病门诊补偿比例为55%,罹患1种疾病补偿限额为2300元,罹患2种以上疾病补偿限额为3500元。

(二)住院补偿

住院费用执行分级分段按比例补偿。

乡级:A0-300元报销50%B300-1800元报销80%C1800元以上报销60%

县级:A0-1000元报销35%B1000-5000元报销70% C5000元以上报销50%

市级(含内蒙古定点医院):A0-2000元报销35%B2000-7000元报销55%C 7000元以上报销45%

域外:A0-10000元报销30%B10000元以上报销45%

重性精神病在朝阳市康宁医院住院,每床日补偿90元,在建平县康宁医院住院,每人每月补偿2100元。

201641后发生的意外伤害患者住院费用暂不报销,各定点医疗机构暂执行既定流程,相关材料报新型农村合作医疗管理中心稽查股,待市出台统一政策后实施。

(三)重大疾病保障

增加重大疾病病种,将恶性肿瘤、再生障碍性贫血纳入重大疾病保障范围,限额内补偿标准为70%,超过医药费限额的医药费,按普通住院补偿标准报销。尿毒症血液透析原补偿政策不变(单次费用400元,报销320元,患者自付80元),腹膜透析费用80%例补偿。重大疾病病种、限额、定点范围详见附件1

四、其他政策

(一)参合家庭新出生子女优惠政策

新生儿出生当年,在户口所在统筹区域随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇,但新生儿家庭成员中应参加新农合的成员必须整户参加新农合、该新生儿必须落户建平县(农业户籍)、符合计划生育政策。

(二)最高补偿支付限额

年度内,新农合各项补偿累计支付限额(即补偿封顶线)每人12万元。

(三)部分医用材料纳入补偿范围比例

使用按物价部门规定单独收费的医用材料,国产材料单价不超过100元,所发生费用的99%纳入补偿范围;国产材料单价100元以上~1000元,所发生费用的95%纳入补偿范围;国产材料单价1000元以上~3000元,所发生费用的90%纳入补偿范围;国产材料单价3000元以上~5000元,所发生费用的80%纳入补偿范围;国产材料单价5000元以上,所发生费用的70%纳入补偿范围。使用进口(包括中外合资及产地不明)材料所发生费用在上述国产材料基础上减半计入补偿范围。其他实施单价限额的医用材料纳入补偿范围的计算方法不变。

(四)规范新农合转诊制度

建平县医院、建平县中医院是我县指定的转诊医院,根据专科诊治能力和患者病情,向省级定点医疗机构发起转诊,经县新农合经办机构审批后,到省级定点医疗机构就诊。到省外就医的患者,经过中国医大附属一院、中国医大附属盛京医院、中国医大附属口腔医院、辽宁省肿瘤医院、辽宁省人民医院、辽宁中医药大学附属医院、大连医科大学附属一院、大连医科大学附属二院、辽宁医学院附属医院、沈阳军区总医院转诊,方可按照规定的比例进行补偿。没有按照转诊程序到朝阳市域外就医的患者,所发生费用新农合及大病保险均不予报销。急诊患者在非定点医疗机构就诊或县域外医院就诊,住院期间应当向参合地新农合经办机构报告住院情况,经办机构审批同意方可按规定报销补偿,患者病情稳定后,应转往新农合定点医疗机构进行后续治疗。朝阳市域外异地打工、居住人员在参合地办理异地就医手续或提供打工单位、居住地证明,可在居住地就医,所发生费用按朝阳市域外医院的补偿比例报销补偿。特殊情况未办理转诊手续的比照域外报销比例降低15个百分点报销。

(五)积极推动支付方式改革

加快实施按病种付费支付方式改革,县、乡两级定点医疗机构全面开展按病种付费,结算的金额达到总结算额的30%以上,按病种付费的结算标准向基层医疗机构倾斜。乡、村两级全面实施门诊总额预付。预付指标、结算程序、结余与超支等执行县卫计局《关于开展新农合门诊统筹总额预付制工作(试行)的通知》(建卫计发[2015]94号)文件。

五、工作要求

(一)进一步提高对新农合工作的认识

新农合制度事关群众切身利益,各乡镇场街、各有关部门要进一步统一思想,提高认识,切实将新农合工作摆到重要位置,抓实抓好。要充分利用媒体,积极做好政策宣传和解释工作,不断提升群众对政策的知晓率和农民参合的积极性、主动性。

(二)加强定点医疗机构监管

完善定点医疗机构诚信考核指标体系,按年度实施考核,考核成绩与补偿标准、控费指标等直接挂钩,并作为准入退出的重要依据。加强定点医疗机构日常监管,加大常规监管和突击夜查力度。严格执行补偿公示制度,开展针对乡镇卫生院、民营医院套取骗取新农合基金等违规违纪行为的专项整治活动,针对大医院过度医疗的行为开展专项治理活动。全面推进信息化建设、财务电算化集中监管、居民健康卡在新农合筹资补偿中的应用。用信息化手段彻底切断定点医院与参合人员之间现金结算的路径,遏制套取骗取新农合基金行为。

(三)强化基金运行监管

加强基金运行监测和风险预警,落实资金安全责任制度,立足早发现、早报告、早处理,及时应对基金风险。抓好关键环节、关键时期、关键部位的日常监管,深入开展新农合违规违纪专项整治活动,依法严惩挪用、套骗新农合基金行为,严格控制医药费用不合理增长。规范基金财务、统计管理,加强对新农合基金使用与管理的检查和审计。

 

附件:1.建平县新农合重大疾病补偿范围和医疗费用限额标准

2.建平县按单价限额管理的医用材料种类及最高限额


附件1

建平县新农合重大疾病补偿范围和医疗费用限额标准

序号

病种

补偿范围和补偿类型

限额方式

定点医院级别

医药费限额标准(万元)

1

儿童急性淋巴细胞白血病

14岁以下儿童

年度累计

省市县

15

2

儿童急性早幼粒细胞白血病

14岁以下儿童

年度累计

省市县

15

3

儿童先天性房间隔缺损

14岁以下儿童手术治疗

限一次

省市县

2.5

4

儿童先天性室间隔缺损(3岁以上)

14岁以下儿童手术治疗

限一次

省市县

2.5

5

儿童先天性室间隔缺损(1-3岁)

 

限一次

省市县

4

6

儿童先天性室间隔缺损(1岁以下)

 

限一次

省市县

5

7

儿童先天性动脉导管未闭(3个月以上)

14岁以下儿童手术治疗

限一次

省市县

1.5

8

儿童先天性动脉导管未闭(0-3个月需急诊或限期手术)

 

限一次

省市县

3

9

儿童先天性肺动脉瓣狭窄

14岁以下儿童手术治疗

限一次

省市县

2.5

10

重性精神病

 

床日

省市县

 

11

耐多药肺结核

 

 

省市县

 

12

慢性粒细胞白血病

 

年度累计

省市县

2

13

先天性唇裂(单侧、双侧)

 

限一次

省市县

0.6

14

先天性腭裂(完全、不完全)

 

限一次

省市县

0.8

15

唇腭裂术后鼻唇畸形

 

限一次

省市县

0.6

16

先天性牙槽裂

 

限一次

省市县

1.2

17

唇腭裂继发下颌前突畸形(下颌前突矫正术)

 

限一次

省市县

4

18

唇腭裂继发上颌发育不足畸形(上颌发育不足及下颌前突矫正术)

 

限一次

省市县

6

19

尿道下裂

 

限一次

省市县

1.2

20

终末期肾病

 

年度累计

省市县

 

21

艾滋病机会感染

 

年度累计

省市县

 

22

病毒性肝炎肝硬化

 

年度累计

市县

0.6

23

难治性癫痫

 

年度累计

市县

0.5

24

恶性肿瘤

 

年度累计

市县

2

25

再生性障碍贫血

 

年度累计

市县

2

26

急性心肌梗塞

 

年度累计

市县

2

27

急性脑梗死

 

年度累计

市县

1

28

Ⅰ型糖尿病

 

年度累计

市县

0.5

29

甲亢

 

年度累计

市县

0.7

30

急性病毒性肝炎

 

年度累计

市县

 

31

血友病

 

 

市县

 

32

儿童苯丙酸酮尿症

 

 

市妇幼保健院

 


附件2

 

建平县按单价限额管理的医用材料种类及最高限额

单位:元

序号

医用材料名称

最高限额标准

1

周围血管支架

9000

2

颅内血管支架

12500

3

心脏血管支架

12500

4

单腔心脏起搏器

18000

5

双腔心脏起搏器

32000

6

三腔起搏器

60000

7

除颤起搏器

60000

8

人工股骨头

10000

9

人工肩关节

12000

10

人工髋关节

18000

11

人工膝关节

21000

12

骨科内固定器材/钢板(含各种材质)

4000

13

骨科内固定器材/髓内钉(含各种材质)

3600

14

骨科内固定器材/固定架(含各种材质)

3200

15

颅骨修补材料

3000

16

人工晶体

2500

17

肠道支架

4000

18

食道支架

3500

19

组织修补片

1200

20

硬脑膜补片

5000