建平县医疗保障局权责清单
发布日期：2023-11-09 信息来源：建平县医疗保障局
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| 序号 | 项目 类型 | 项目名称 | 设定依据 | 主管部门 | 责任事项 | 备注 | |
| 主项 | 子项 | ||||||
| 1 | 行政处罚 | 对违反 《中华人民共和国社会保险法》行为的处罚 | 1.对骗取医疗保险基金个人的处罚 | 【法律】《中华人民共和国社会保险法》第八十七条"社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。 第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号,2021年1月15日颁布) 第四十一条 个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月： （一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用； （二）重复享受医疗保障待遇； （三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。 个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。 | 建平医保局 | 1.立案责任：通过数据筛查、日常监督检查、飞行检查、举报、上级交办、下级报请或者有关部门移送等途径，发现涉嫌违法行为，予以审查立案。 2.调查取证责任：通过搜集证据、现场了解核实情况等进行调查，并制作笔录。与当事人有直接利害关系的应当回避。执法人员不得少于两人，调查时应出示相关证件，允许当事人辩解陈述。认定并告知违法事实，说明处罚依据。执法人员应当保守秘密。 3.审查责任：审理案件调查报告，对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等内容进行审查，提出处理意见。 4.告知责任：作出行政处罚决定前，应当告知当事人作出行政处罚决定的事实、理由及依据，并告知当事人依法享有的权利。符合听证规定的，告知当事人有要求举行听证的权利。 5.决定责任：作出处罚决定，制作行政处罚决定书。 6.送达责任：行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，应当依照民事诉讼法的有关规定，将行政处罚决定书送达当事人。 7.执行责任：依照生效的行政处罚决定，自觉履行或强制执行。 8.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。 | |
| 2 | 行政处罚 | 对违反 《中华人民共和国社会保险法》行为的处罚 | 2.对骗取医疗保险基金医药机构的处罚 | 【法律】《中华人民共和国社会保险法》第八十七条"社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会 保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人 员有执业资格的，依法吊销其执业资格。 【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号,2021年1月15日颁布) 第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理： （一）分解住院、挂床住院； （二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务； （三）重复收费、超标准收费、分解项目收费； （四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施； （五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利； （六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算； （七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。 第三十九条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理： （一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作； （二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料； （三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据； （四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息； （五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息； （六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务； （七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。 第四十条 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格： （一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据； （二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料； （三）虚构医药服务项目； （四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。 定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。 第四十二条 医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。 第四十三条 定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。 | 建平医保局 | 1.立案责任：通过数据筛查、日常监督检查、飞行检查、举报、上级交办、下级报请或者有关部门移送等途径，发现涉嫌违法行为，予以审查立案。 2.调查取证责任：通过搜集证据、现场了解核实情况等进行调查，并制作笔录。与当事人有直接利害关系的应当回避。执法人员不得少于两人，调查时应出示相关证件，允许当事人辩解陈述。认定并告知违法事实，说明处罚依据。执法人员应当保守秘密。 3.审查责任：审理案件调查报告，对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等内容进行审查，提出处理意见。 4.告知责任：作出行政处罚决定前，应当告知当事人作出行政处罚决定的事实、理由及依据，并告知当事人依法享有的权利。符合听证规定的，告知当事人有要求举行听证的权利。 5.决定责任：作出处罚决定，制作行政处罚决定书。 6.送达责任：行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，应当依照民事诉讼法的有关规定，将行政处罚决定书送达当事人。 7.执行责任：依照生效的行政处罚决定，自觉履行或强制执行。 8.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。 | |
| 3 | 行政处罚 | 对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的处罚 | 1.对造成医疗保障基金损失的处罚 | 【法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》(2021年1月15日中华人民共和国国务院令第735号公布 自2021年5月1日起施行) 第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理： （一）分解住院、挂床住院； （二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务； （三）重复收费、超标准收费、分解项目收费； （四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施； （五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利； （六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算； （七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。 第四十一条 个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月： （一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用； （二）重复享受医疗保障待遇； （三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。 个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。 | 建平医保局 | 1.立案责任：通过数据筛查、日常监督检查、飞行检查、举报、上级交办、下级报请或者有关部门移送等途径，发现涉嫌违法行为，予以审查立案。 2.调查取证责任：通过搜集证据、现场了解核实情况等进行调查，并制作笔录。与当事人有直接利害关系的应当回避。执法人员不得少于两人，调查时应出示相关证件，允许当事人辩解陈述。认定并告知违法事实，说明处罚依据。执法人员应当保守秘密。 3.审查责任：审理案件调查报告，对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等内容进行审查，提出处理意见。 4.告知责任：作出行政处罚决定前，应当告知当事人作出行政处罚决定的事实、理由及依据，并告知当事人依法享有的权利。符合听证规定的，告知当事人有要求举行听证的权利。 5.决定责任：作出处罚决定，制作行政处罚决定书。 6.送达责任：行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，应当依照民事诉讼法的有关规定，将行政处罚决定书送达当事人。 7.执行责任：依照生效的行政处罚决定，自觉履行或强制执行。 8.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。 | |
| 4 | 行政处罚 | 对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的处罚 | 2.对定点医药机构未按规定进行管理和不配合检查等的处罚 | 【法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》(2021年1月15日中华人民共和国国务院令第735号公布 自2021年5月1日起施行) | 建平医保局 | 1.立案责任：通过数据筛查、日常监督检查、飞行检查、举报、上级交办、下级报请或者有关部门移送等途径，发现涉嫌违法行为，予以审查立案。 2.调查取证责任：通过搜集证据、现场了解核实情况等进行调查，并制作笔录。与当事人有直接利害关系的应当回避。执法人员不得少于两人，调查时应出示相关证件，允许当事人辩解陈述。认定并告知违法事实，说明处罚依据。执法人员应当保守秘密。 3.审查责任：审理案件调查报告，对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等内容进行审查，提出处理意见。 4.告知责任：作出行政处罚决定前，应当告知当事人作出行政处罚决定的事实、理由及依据，并告知当事人依法享有的权利。符合听证规定的，告知当事人有要求举行听证的权利。 5.决定责任：作出处罚决定，制作行政处罚决定书。 6.送达责任：行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，应当依照民事诉讼法的有关规定，将行政处罚决定书送达当事人。 7.执行责任：依照生效的行政处罚决定，自觉履行或强制执行。 8.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。 | |
| 5 | 行政处罚 | 对违反《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》的处罚 | 1.对欺诈、串通投标等方式竞标的处罚 | 【法律】《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（2019年12月28日第十三届全国人民代表大会常务委员会第十五次会议通过） 第一百零三条 违反本法规定，参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款；情节严重的，取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。 | 建平医保局 | 1.立案责任：通过数据筛查、日常监督检查、飞行检查、举报、上级交办、下级报请或者有关部门移送等途径，发现涉嫌违法行为，予以审查立案。 2.调查取证责任：通过搜集证据、现场了解核实情况等进行调查，并制作笔录。与当事人有直接利害关系的应当回避。执法人员不得少于两人，调查时应出示相关证件，允许当事人辩解陈述。认定并告知违法事实，说明处罚依据。执法人员应当保守秘密。 3.审查责任：审理案件调查报告，对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等内容进行审查，提出处理意见。 4.告知责任：作出行政处罚决定前，应当告知当事人作出行政处罚决定的事实、理由及依据，并告知当事人依法享有的权利。符合听证规定的，告知当事人有要求举行听证的权利。 5.决定责任：作出处罚决定，制作行政处罚决定书。 6.送达责任：行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，应当依照民事诉讼法的有关规定，将行政处罚决定书送达当事人。 7.执行责任：依照生效的行政处罚决定，自觉履行或强制执行。 8.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。 | |
| 6 | 行政检查 | 对医疗保险基金使用情况的监督检查 | 【法律】《中华人民共和国社会保险法》第七十七条 "县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。 社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。 "第七十九条"社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。 社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施： (一)查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存； (二)询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料； (三)对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。" | 建平医保局 | 1.检查责任：按照规定实施检查，检查人员不得少于两人，并主动出示相关证件。 2.处置责任：对检查中发现的问题及时进行处置，依法调查处理。 3.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。 | ||