目 录
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
（二）安全管理有关情况
（三）事故发生车间生产工艺流程
（四）事故现场勘察分析情况
（五）事故发生经过
（六）人员伤亡和直接经济损失情况
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
（二）事故现场应急处置情况
（三）医疗救治和善后情况
（四）事故应急处置评估情况
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
（二）事故间接原因
（三）其他可能因素排除
四、有关责任单位存在的主要问题
五、对有关责任单位和责任人员的处理建议
（一）对事故有关责任单位的处理建议
（二）对事故有关责任人员的处理建议
六、事故防范措施建议
建平县祥瑞和膨润土有限公司“8·8”一般窒息事故调查报告
2024年8月8日21时左右，建平县祥瑞和膨润土有限公司（以下简称祥瑞和膨润土）钠化车间，李某在料斗内清理堵料过程中被厂内的装载机上料时掩埋在料斗里，导致其窒息后经医院抢救无效死亡，造成直接经济损失**万元。
事故发生后，建平县县委、县政府主要领导、分管领导、建平县应急管理局值班领导高度重视，分别作出指示批示，并就做好救援、善后等工作提出明确要求。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2024年8月9日，建平县人民政府批准，成立了由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会等单位工作人员为成员的建平县祥瑞和膨润土有限公司“8·8”一般窒息事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请建平县纪委监委参加，强化事故调查监督执纪。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、综合分析和个别询问等方法，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，查清了相关单位存在的问题，提出了对有关责任单位和个人的处理建议，并针对事故原因和暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
经现场勘查、专家技术分析和公安机关侦查，排除了人为破坏、自然灾害等因素引发事故的可能。经事故调查组调查认定，建平县祥瑞和膨润土有限公司“8·8”窒息事故是一起一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
建平县祥瑞和膨润土有限公司，位于建平县沙海镇XXX村，成立于2014年04月10日，统一社会信用代码：912113220970XXXXXX，注册资本500万元，类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：张某某，经营范围：许可项目：膨润土加工、销售；经营货物及技术进出口（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）安全管理有关情况
张某某是祥瑞和膨润土总经理，安全生产第一责任人；张某某分管安全生产工作；贾某某是车间主任；于海河为企业安全员，负责厂区和矿山的安全管理工作，事发时，安全管理人员于海河在矿山而不在钠化车间。
企业对员工进行安全教育培训，建立了操作规程及《钠化车间岗前培训》，规定了清理料仓时应有人看护或悬挂“正在操作中”警示牌，如有特殊情况需要进料仓应停止所有机器并且告知本班人员和装载机驾驶员。
（三）事故发生车间生产工艺流程
工艺流程为，原矿土由汽车运至厂区原料场堆晒，经自然晾晒蒸发水分。装载机将晾晒完成的原矿土通过料斗口处的溜筛网格，将石块筛分出去的土料投入料斗，通过拱土机和传送带送入齿破入料口中进行破碎。将破碎后的膨润土原矿按重量比加入一定比例的碳酸钠和水，在钠化机中充分混匀挤压，使之由钙基膨润土转化为钠基膨润土。该生产工艺是按照《建平县祥瑞和膨润土有限公司年产20万吨膨润土加工建设项目安全设施设计》实施建设。
（四）事故现场勘察分析情况
1.事故位置：事故发生地点位于建平县祥瑞和膨润土有限公司钠化车间内的上料斗处，现场平面布置情况如图 1 所示，事故发生区域及生产线设备设施情况见图2、图3、图4。料斗西侧有一铲车，车头朝西；料斗东侧有一操作台，为看料工疏堵斗内石料作业区域。
2.工作环境：作业区域被彩钢瓦封隔成小的作业区，料斗底部设置出料口和皮带输送机，现场通风不良，疏散不佳，现场无机械通风等设施。查阅2024年08月08日建平县历史气象资料：多云转阴，东北风1-3级，全天气温21℃～32℃。
3.现场勘察情况：位于料斗上部入料口和操作平台之间位置，现场处于打开状态，现场地面和皮带机表面积尘严重。厂区西南侧内安装有一处监控探头，进入事故现场需要站在操作平台进入，现场疏散通道不畅。料斗成长方形倒锥体，料斗上方进料口长3.5m、宽3m，料斗下方出料口长0.7m、宽0.4m，料斗高度1.7m，料斗上没有石料分筛栏，距离料斗上料口1米处设有看料工操作平台（有机器控制系统）。正常情况装载机驾驶员只有在看料工通过楼梯上到料斗进料口处时才能看到看料工，其余时间只能通过警示牌或者现场沟通判断是否可以上料。
（五）事故发生经过
2024年8月8日晚，祥瑞和膨润土公司的看料工李某、铲车工王某某以及看水工姜某某三人班组照常在钠化车间生产线上工作。因雨水多发，膨润土黏稠，8日21时左右，祥瑞和膨润土钠化车间料斗下料口堵塞不畅，看料工李某冒险进入料斗疏通，未与同班组的上料装载机驾驶员王某某等人沟通，也未悬挂“正在工作中”的安全警示牌。王某某在正常驾驶装载机向料斗里装了一铲料后，在用铲斗清理料斗口分筛网上的石块时，发现料斗内土表处有一黄色手套，看起来像李某的，且当时没有看到李某，推测李某可能被埋在料斗里了。王某某立即停下铲车到达料斗口处，向料斗内看去，发现土里埋着人的半截小臂。王某某立即喊人，同时进入料斗用手扒土救援。此时同班组看水的姜某某发现输送带没有石料，关停机器后便到料斗东侧找李某，未见李某，然后去料斗西侧找装载机驾驶员王某某了解情况，发现王某某正在料斗里用手扒土，姜某某经询问王某某得知李某被埋到料斗里面了。姜某某马上给代理车间主任贾某某和安全负责人张某某打电话报告事故现场情况，张某某同时将事故情况电话报告给总经理张某某。
（六）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1名作业人员死亡，死者李某（看料工，男，汉族，身份证号码：2113221993XXXXXX，户籍地：辽宁省建平县沙海镇XXXXXX号），直接经济损失**万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2024年8月8日23时20分许，建平县祥瑞和膨润土有限公司总经理张某某通过电话向建平县沙海镇政府报告了事故相关情况；2024年8月8日23时41分许，建平县沙海镇人民政府向建平县应急管理局报告事故相关情况；2024年8月8日23时45分许，建平县应急管理局以事故快报单、事故续报单、事故报告分别向市应急管理局、县委、县政府报告事故基本情况。
（二）事故现场应急处置情况
2024年8月8日21时10分许，上料装载机驾驶员王某某发现李某被埋在料斗内立即进入料斗内扒土救援。8月8日21时15分许，姜某某拨打车间主任贾某某及安全负责人张某某的电话报告事故，请求救援。8月8日21时15分许，贾某某拨打电话向张某某报告事故情况，同时立即赶往现场并组织工人对李某进行救援，并让人拨打了120急救电话。张某某接到电话后也立即开皮卡车从家赶往车间现场。8月8日21时23分许，张某某到达事故现场，看到工人们正在料斗内向外扒土，而后让修理工张文东（化名）在料斗南侧与东侧分别切割出一个约50×60cm的长方形放料口进行放料。8月8日21时45分许，救护车到达现场等待救援。8月8日21时50分许，李某被救出，脸色惨白，呼叫其名，未见回应。李某被平放在料斗外的平台上，医生上前检查后说希望不大，然后张文东（化名）等人将李某抬到救护车上进行检查，心电图显示直线，随即李某被送至县医院救治。
（三）医疗救治和善后情况
8月8日22点39分许，120急救车将伤者送至建平县医院急救中心抢救，22点45分许，患者临床死亡，继续抢救无意义，宣布死亡。
8月9日0点5分许，将李某送往殡仪馆。
8月12日，祥瑞和膨润土与死者家属在叶柏寿白云宾馆进行了协商并达成善后协议，签订了《一次性工亡赔偿协议》，双方约定赔偿金额为**万元，先支付**元，余款**万元于8月15日之前一次性付清。
8月13日，建平县公安局法医对李某尸体进行了尸表检验，出具《非正常死亡火化通知书》和《鉴定文书》，于当日火化。
（四）事故应急处置评估情况
事故发生后，祥瑞和膨润土装载机驾驶员王某某在发现李某被埋在料斗内，立即上前施救。公司其他工作人员积极组织救援，并请求120救援。沙海镇人民政府、建平县应急管理局事故信息上报及时准确。事故救援措施得当，未导致事故扩大，未造成社会不良影响。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
看料工人在未与现场其他人员沟通的情况下，盲目进入料斗内清理堵料，上料工在不知道料斗内有人的情况下驾驶装载机往料斗倾倒原料时，将斗内作业人员掩埋，致作业人员李某创伤性窒息死亡。
（二）事故间接原因
1.管理措施落实不到位。祥瑞和公司未对看料、上料工作综合研判，看料工人进入料斗作业前仅通过悬挂警示牌的方式进行警示提醒（警示牌具有不醒目的弊端），与铲车向料斗上料时的工作衔接存在疏漏，管理不到位，未采取技术、管理措施及时消除看料工人进入料斗内作业可能铲车上料掩埋的生产安全事故隐患。
2.安全生产操作规程和岗位责任制缺失。钠化车间生产只进行了岗前培训，没有制定人员进入料斗作业的操作规程；并未没有制定看料工安全操作规程，铲车上料安全操作规程针对性不强，看料工进入料斗疏堵的行为存在安全隐患；安全管理人员岗位责任缺失。
（三）其他可能因素排除
经公安部门现场勘察、询问等调查取证，排除了刑事案件和治安案件的可能。
四、有关责任单位存在的主要问题
建平县祥瑞和膨润土有限公司，未依法落实安全生产主体责任，对事故发生负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款1的规定，未采取技术、管理措施，及时治理消除看料工进入料斗内作业可能被掩埋的安全生产事故隐患；违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款2的规定，未建立健全装载机上料、看料工的安全生产规章制度和责任制。
五、对有关责任单位和责任人员的处理建议
1《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
2《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。
（一）对事故有关责任单位的处理建议
建平县祥瑞和膨润土有限公司，安全生产主体责任落实不到位，对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款1、第四条第一款2的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项3和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项4的规定，建议对其行政罚款处罚。
（二）对事故有关责任人员的处理建议
1.李某，祥瑞和膨润土钠化车间看料工人李某盲目进入料斗内进入料斗内清理堵料时，被王某某驾驶的装载机倾倒原料时掩埋，对事故发生负有责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。
2.张某某，祥瑞和膨润土总经理主要负责人，对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项5之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项6，建议对其行政罚款处罚。
3.《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
4.《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项 事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款。
5《中华人民共和国安全生产法》 第二十一条第（五）项 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
6《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
六、事故防范措施建议
（一）建平县祥瑞和膨润土有限公司，要深刻吸取事故教训，举一反三，严格落实生产单位主体责任。加强对安全生产法律法规、规章制度的学习教育，完善安全生产规章制度和安全操作规程并督促工作人员严格执行；进一步加强钠化车间的管理，推行上料、破碎等机械安全防护制度、上料喊话即时沟通等机制，全面辨识安全风险，分级落实管控措施；加强对事故多发工序的安全检查，组织开展事故隐患排查整治，明确安全技术措施，对存在的隐患，要及时采取安全管理措施治理消除。
（二）建平县沙海镇人民政府，要深刻吸取此次事故教训，要认真履行属地安全生产监督管理职责，杜绝同类事故多发的情况。针对日常监管中存在的问题，要研究制定、完善相关监管措施，及时有效发现安全生产安全检查中的问题隐患；加强安全生产监管人员配置及安全生产装备配备；落实领导带队检查制度，强化检查督导作用，加深加细隐患排查工作，确保辖区内企业依法依规生产，坚决杜绝违规作业行为的发生。
（三）建平县应急管理局，要进一步加强对加工制造行业企业的安全监管，严肃查处非法违法行为。要切实开展加工制造业窒息事故隐患专项整治，不断提高监管执法效能，加大执法检查力度，督促企业不断提升安全条件，采取有效措施，遏制同类事故的反复发生。
建平县祥瑞和膨润土有限公司
“8·8”一般窒息事故调查组
2024年10月8日