目 录
一、事故基本情况
（一）事故发生有关单位概况
（二）相关许可情况
（三）工程及发包相关情况
（四）安全管理有关情况
（五）事故现场勘察分析情况
（六）事故发生经过
（七）人员伤亡和直接经济损失情况
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
（二）事故现场应急处置情况
（三）医疗救治和善后情况
（四）事故应急处置评估
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
（二）事故间接原因
四、有关责任单位存在的主要问题
五、对有关责任单位和责任人员的处理建议
（一）对事故有关责任单位的处理建议
（二）对事故有关责任人员的处理建议
六、事故防范措施建议
（一）严格落实安全主体责任，有效治理隐患
（二）属地政府及基层服务机构要认真履行监督职责
建平县万寿云朗建筑施工队“10·3”一般高处坠落迟报事故调查报告
2024年10月3日13时30分许，建平县万寿云朗建筑施工队在对万寿街道大板沟村委会办公楼外墙粉刷过程中，外墙施工人员李某某未使用防坠落个体防护装备，站在汽车起重机悬挂的吊篮内跨往办公楼二楼顶部外延平台时身体失稳坠落致死，直接经济损失**万元。
事故发生后，建平县县委、县政府主要领导、分管领导、建平县应急管理局值班领导高度重视，分别作出指示批示，并就做好救援、善后等工作提出明确要求。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，2024年10月5日，经建平县人民政府批准，成立了由县应急管理局牵头，县公安局、县检察院、县总工会、县人社局、县住建局等单位组成的建平县万寿云朗建筑施工队“10·3”生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请建平县纪委监委参加，强化事故调查监督执纪。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、综合分析和个别询问等方法，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，查清了相关单位存在的问题，提出了对有关责任单位和个人的处理建议，并针对事故原因和暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
经现场勘查、专家技术分析和公安机关侦查，排除了人为破坏、自然灾害等因素引发事故的可能。经事故调查组调查认定，建平县万寿云朗建筑施工队“10·3”高处坠落事故是一起迟报的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生有关单位概况
1.发包单位情况
万寿街道大板沟村村民委员会（以下简称大板沟村委会），位于建平县万寿街道大板沟村二组1号，统一社会信用代码：542113225675xxxxxx，负责人：王某某。
2.施工单位情况
（1）建平县万寿云朗建筑施工队（以下简称云朗施工队），位于建平县万寿街道xxxxxx组，成立于2020年08月27日，统一社会信用代码：92211322MA10xxxxxx，类型：个体工商户，经营者：步某某，经营范围：房屋建筑工程施工及维修，园林绿化工程施工，建筑材料、防水材料销售。
（2）汽车起重机，车主刘某某，地址为辽宁省建平县深井镇xxxxxx组，车辆型号为东风EQ5168JQZLV汽车起重机，发动机号E60C3xxxxxx，号牌号码辽Nxxxxx。
（二）关许可情况
建平县万寿云朗建筑施工队未取得建筑施工资质。
（三）工程及发包相关情况
1.工程情况
工程施工地点为万寿街道大板沟村村民委员会院内办公楼，施工范围包括村委会办公楼及食堂屋顶防水、楼体和食堂外墙粉刷、二楼卫生间防水和一楼综合办公室安装地热。
2.发包情况
2024年9月16日，大板沟村委会（甲方）组织召开班子会议决定将村委会办公楼施工工程承包给建平县万寿云朗建筑施工队，并与其签订了《村委会房屋维修工程承揽协议》。协议约定，工程预计自2024年9月16日开工，至2024年10月30日竣工；甲方有权对工程质量、进度进行监督检查，提出合理的改进意见；乙方应自行提供工程施工所需的材料、施工所需的设备设施、工具和安全设备用具，保证工程施工人员具有相应的施工资质、乙方应按照国家现行的建筑工程施工规范和质量标准进行施工，确保工程质量合格、乙方负责施工现场的安全管理工作，承担施工过程中的一切安全责任。如发生安全事故，乙方应立即采取措施处理，并承担全部法律责任和经济损失。
（四）安全管理有关情况
1.云朗施工队，该公司经营者步某某负责此次大板沟村委会房屋维修工程，也是安全第一责任人。施工期间步某某经常口头嘱托工人要注意安全，但未设置安全管理组织机构，未建立安全规章、安全管理制度及操作规程。
2.汽车起重机，交通事故强制保险单投保时间2024年9月7日。驾驶人刘文涛（化名）（刘某某儿子，身份证号：21132219xxxxxxxx），经过培训并取得特种设备安全管理和作业人员证。汽车起重机干活之前，司机对起重机操作系统进行了检查，对起重机液压支护系统进行了稳定性检查，但驾驶人刘文涛（化名）并未制止外墙施工人员站在吊篮内违章作业的行为。事发时，刘文涛（化名）坐在起重机驾驶室，起重机处于未启动状态。
3.大板沟村委会，事发前村书记王某某因病休假，疏于管理；作为发包单位，未对承包单位云朗施工队的施工工作统一协调、安全监管。
（五）事故现场勘察分析情况
1.事发位置
村委会大院成四方形布局，村委会大门朝西而开，村委会办公楼坐北朝南位于村委会院内的北侧（图二），院内办公楼的东侧建有地上车库。事发现场位于建平县万寿街道大板沟村委会院内办公楼东侧（图一平面示意图×1所示），地面平坦，为水泥地坪。
2.现场勘察情况
大板沟村委会院内有一三层办公楼（以下简称办公楼），楼体长约35米，宽约15米，高约14米，办公楼的二楼和三楼窗户顶部均建有外延平台（平台宽约1米左右）。
场地存放一吊篮，为事发时汽车起重机吊装施工时使用，长约6米，高约1.5米，宽约0.8米，租赁于苏某某处。（如图三所示）
事发时，刘文涛（化名）驾驶汽车起重机挂着吊篮停靠在村委会办公楼东侧进行作业，期间汽车起重机处于未启动状态，悬挂着的吊篮距离地面高度约8米。村委会院内，位于东南角的水泥电杆上有一组监控探头，记录了事发时的经过，根据调取的视频监控录像可见，李某某在没有采取任何安全防护措施的情况下，从汽车起重机悬挂吊篮内跨到办公楼二楼顶部的外延平台时，吊篮发生晃动，李某某身体失稳坠落摔至办公楼东侧的水泥地面上。（如图四所示）
（六）事故发生经过
2024年9月26日前后，云郎施工队与万寿街道大板沟村委会签订了关于承揽村委会办公楼的外墙施工的协议。9月29日，施工队负责人步某某带领着外雇人员李某某、张某某二人和外雇的汽车起重机进场干活，汽车起重机负责悬挂吊篮承载工人涂刷楼体外墙，步某某现场口头嘱托工人禁止喝酒，要注意安全，并给工人配发了安全绳，起重机司机刘文涛（化名）通过对讲机按照外墙施工人员李某某的要求调整吊篮的位置。10月3日5时许，因为人手不够，李某某又找来了万某某一起干活，万某某站在办公楼顶部的外延平台上涂刷二楼外墙，李某某、张某某按站在吊篮里涂刷办公楼二楼外墙及二楼顶部外延平台（吊篮距离地面高约8米）。
中午午休时，三人一起吃午饭时每人喝了一罐啤酒，李某某又额外喝了一两自带的白酒。3日13点30时许，李某某、张某某、万某某三人回到施工场地经楼内楼梯到达三楼，经由窗户外跨二楼顶部外延平台，从平台跨入到汽车起重机悬挂吊篮内（吊篮与楼体平行，呈南北走向），万某某站在吊篮的中间，张某某站在吊篮的北边，李某某则站在吊篮的南边，三人自上而下涂刷三楼顶部外延平台和三楼上半部外墙。汽车起重机吊装着李某某三人下降到二楼外延平台，司机刘文涛（化名）将悬挂的吊篮紧靠在二楼顶部平台的外沿处防止晃动，便将汽车起重机熄火等待。张某某与万某某便从吊篮跨到二楼顶部平台上背对吊篮继续刷墙，李某某则站在吊篮内刷墙。不久后李某某在没有采取任何安全防护措施的情况下，从汽车起重机悬挂吊篮内跨到办公楼二楼顶部的外延平台时，坠落摔至办公楼东侧的水泥地面上。正在粉刷三楼外墙的张某某和万某某听到“啪”的一声异响后，回头未见吊篮内的李某某，发现李某某趴在吊篮下面一楼的水泥地面上。
（七）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成李某某1名施工人员死亡（男，身份证号21132219xxxxxxxx，户籍地：万寿新村xxxxxx。死亡原因：高处坠落致颅底骨折），事故直接经济损失120万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2024年10月5日11点40分许，云朗施工队向万寿街道大板沟村报告事故情况；2024年10月5日12时许，大板沟村王某某驾车到万寿街道向值班领导报告；2024年10月5日12时30分许，万寿街道向建平县应急局报告事故情况。
经调查，事故发生后，建平县云朗施工队未在法律规定时间内将事故情况向万寿街道、大板沟村委会等部门报告，也未向当地负有安全生产监督管理职责的部门报告，构成迟报。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，张某某与万某某立刻从三楼的窗户翻进楼内，通过楼梯赶往李某某坠落的地方。与此同时，听到李某某的坠落声的汽车起重机驾驶员刘文涛（化名）和当时在大板沟院里焊推车的焊工李博文（化名）也立即赶往事发现场，距离最近的刘文涛（化名），从驾驶室出来赶到李某某旁边，呼叫李某某但未见回应，约1分钟左右，李某某有反应说腰部、胯部疼痛，刘文涛（化名）帮着他翻过身来，看到李某某耳鼻有血，四肢可动，便一直扶着李某某等待救援，张某某、李博文（化名）等人也陪同等待。10月3日13时33分，李博文（化名）给他大叔步某某打电话说有工人从楼上摔下来了，紧接着又拨打了120急救电话，同时张某某也给李某某媳妇打电话告知了事发情况。约13时45分，步某某到达大板沟村委会事发现场，然后打电话通知李某某媳妇直接去医院。
（三）医疗救治和善后情况
事故发生后，约10月3日13时51分左右，120救护车到达大板沟村委会事发现场，张某某等人与急救医生共同将李某某抬上救护车，急救医生给李某某输上液后便将其拉往建平县医院，张某某也也跟随前往，步某某自己开车跟随120赶往医院。
到达医院后，李某某的姑娘李梅（化名）和女婿已经在医院等待，后来李某某的媳妇宁某某也到了，医生对李某某进行了CT等检查，但因伤情过于严重，经县医院抢救无效，于2024年10月3日16时50分宣布李某某死亡。
2024年10月11日，云朗施工队步某某与李某某家属协商善后赔偿事宜并达成协议，对李某某家属宁某某等人进行一次性赔偿**万元，双方签订了《赔偿协议书》。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，现场救援处置得当，事故救援未导致事故扩大，未造成社会不良影响。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
施工单位违反《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》[1]的规定，进行办公楼外墙粉刷时未设置安全防护设施；施工人员李某某违反操作规程，在未使用防坠落个体防护装备情况下，站在距离地面8米高的汽车起重机悬挂吊篮内跨往办公楼二楼顶部外延平台时身体失稳坠落致死，是导致本起事故的直接原因。
（二）事故间接原因
1.高处作业失管失控，安全防护措施缺失。在进行大板沟村委会办公楼外墙粉刷施工时，万寿云朗施工队未取得建筑施工资质，大板沟村委会将建筑工程发包给没有施工资质的包工头步某某，步某某在不具备安全生产法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件情况下，从事生产经营活动；未制定相应的安全措施方案，未安排专门人员进行现场安全管理，未采取防止高处坠落的安全技术措施，未配发防坠落个体防护装备，吊车司机违反“十不吊”规定，是导致事故发生的重要原因。
2.未开展隐患排查治理，安全交底流于形式。自10月3日至事故发生时，云朗施工队已完成对三楼东侧楼体外墙的粉刷，云朗施工队未根据工程特点组织制定安全施工措施，未针对高处作业开展安全检查和隐患排查，步某某未对从业人员李某某进行安全生产教育和培训，保证从业人员李某某具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，也未设置任何临边防护及防止高处坠落的安全防范措施，存在人员高处坠落安全隐患；大板沟村委会未定期进行安全检查，未对施工现场高处作业无安全防护措施的隐患进行统一管理；未组织从业人员安全培训，未组织对高处作业人员进行安全技术交底。
[1]《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》3.2 高处坠落：3.2.1 在坠落高度基准面上方2m及以上进行高空或高处作业时，应设置安全防护设施并采取防滑措施，高处作业人员应正确佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品。
四、有关责任单位存在的主要问题
1.云朗施工队，未依法落实施工单位安全生产主体责任，对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条[2]，未按照规定组织从业人员进行高处作业安全教育培训和安全技术交底，致使从业人员不具备必要的安全生产知识，不掌握本岗位安全操作技能；违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条[3]的规定，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术管理措施，未能及时治理消除施工现场存在的事故隐患。
2.大板沟村委会，未落实发包单位安全生产主体监管责任，对事故发生负有责任。未对工程承包单位云朗施工队的施工统一协调、安全管理，未定期进行安全检查。
[2]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。
生产经营单位接收中等职业学校、高等学校学生实习的，应当对实习学生进行相应的安全生产教育和培训，提供必要的劳动防护用品。学校应当协助生产经营单位对实习学生进行安全生产教育和培训。
生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。
[3]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条，生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。
生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
县级以上地方各级人民政府负有安全生产监督管理职责的部门应当将重大事故隐患纳入相关信息系统，建立健全重大事故隐患治理督办制度，督促生产经营单位消除重大事故隐患。
五、对有关责任单位和责任人员的处理建议
（一）对事故有关责任单位的处理建议
1.云朗施工队，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十一条的规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[4]、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条[5]第二项的规定，建议对其行政罚款处罚。
2.大板沟村委会，作为基层群众性自治组织，安全生产主体责任落实不到位，未对村委会办公楼施工工作进行统一协调、管理，也未对建平县云朗建筑施工队的施工工程进行定期安全检查，建议建平县万寿街道依规对其问责。
[4]《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条，发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款；
①发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；
②发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；
③发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款；
④发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。
发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。
[5]《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条，事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：
①造成3人以下重伤（包括急性工业中毒，下同），或者300万元以下直接经济损失的，处30万元以上50万元以下的罚款；
②造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款；
③造成2人死亡，或者6人以上10人以下重伤，或者500万元以上1000万元以下直接经济损失的，处70万元以上100万元以下的罚款。
（二）对事故有关责任人员的处理建议
1.步某某：云朗施工队经营者，施工现场负责人，是该工程项目安全生产第一责任人，全权负责该工程施工的一切工程技术、质量、安全等事宜。违反《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款[6]的规定，事故发生后未在规定时间内向负有安全生产监督管理职责的部门报告，迟报事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条[7]的规定，建议对其行政罚款处罚。
违反《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》[1]的规定，进行办公楼外墙粉刷时未设置安全防护设施；违反《中华人民共和国安全生产法》第四十五条[8]的规定，未为高处作业的施工人员提供符合国家标准或者行业标准的防坠落劳动防护用品，致使外墙施工人员站在距离地面8米高的汽车起重机悬挂吊篮内跨往办公楼二楼顶部外延平台时身体失稳坠落致死，对事故发生负有直接责任，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条[9]的规定，建议司法机关依法追究其责任。
[6]《中华人民共和国安全生产法》第八十三条 生产经营单位发生生产安全事故后，事故现场有关人员应当立即报告本单位负责人。
单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。
[7]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条 生产经营单位的主要负责人在本单位发生生产安全事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的，给予降级、撤职的处分，并由应急管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款；对逃匿的处十五日以下拘留；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚。
[8]《中华人民共和国安全生产法》第四十五条 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
[9]《中华人民共和国刑法》 第一百三十四条 【重大责任事故罪；强令违章冒险作业罪】在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。
强令他人违章冒险作业，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处五年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处五年以上有期徒刑。”
2.刘文涛（化名），作为汽车起重机的司机，未制止外墙施工人员站在吊篮内从事高空作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[10]、《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》第3.0.21[11]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条[12]的规定，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条[9]的规定，建议司法机关依法追究其责任。
3.王某某，万寿街道大板沟村村民委员会书记，未对村委会办公楼施工单位的资质情况严格把关，施工期间未安排专人负责施工监管，未履行安全生产管理职责，建议纪委监委依纪依规追究其责任。
[10]《中华人民共和国安全生产法》第五十七条 从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
[11]《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》第3.0.21 严禁在吊起的构件上行走或站立，不得用起重机载运人员，不得在构件上堆放或悬挂零星物件。
[12]《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条 生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
六、事故防范措施建议
（一）严格落实安全主体责任，有效治理隐患
云朗施工队，落实施工单位安全生产责任。深刻吸取事故教训，举一反三。单位内部应加强对安全生产法律法规、规章制度的学习教育，主要负责人要经专门的安全生产教育培训，经应急部门考核合格后方可上岗；加强对高处作业的安全管理，制定专项安全方案，安排专人进行现场安全管理，落实技术防范措施；严格施工人员安全教育培训和安全技术交底，严格安全检查，坚决防范遏制生产安全事故发生；及时如实报告事故，杜绝迟报、谎报、瞒报事故。
（二）属地政府及基层服务机构要认真履行监督职责
建平县万寿街道党委政府要深刻吸取此次事故教训，要认真履行属地安全生产监督管理职责。对于类似基层群众性自治组织的施工行为，要完善相关监管措施，负起检查督导责任，加深加细隐患排查工作，对万寿大板沟村委会出现的问题，根据相关组织规定给予处理，确保辖区内施工安全，及时排除安全生产事故隐患，坚决杜绝安全事故的发生。
建平县万寿云朗建筑施工队“10·3”
生产安全事故调查组
2024年11月6日