目 录
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
（二）安全管理有关情况
（三）项目情况
（四）生产工艺流程
（五）事故现场勘察分析情况
（六）事故发生经过
（七）人员伤亡和直接经济损失情况
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
（二）事故现场应急处置情况
（三）医疗救治和善后情况
（四）事故应急处置评估情况
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
（二）事故间接原因
（三）其他可能因素排除
四、有关责任单位存在的主要问题
五、对有关责任单位和责任人员的处理建议
（一）对事故有关责任单位的处理建议
（二）对事故有关责任人员的处理建议
六、事故防范措施建议
建平辽宁欣彤矿业科技有限公司“11·19”一般机械伤害事故调查报告
2025年11月19日20时许，辽宁欣彤矿业科技有限公司钠化车间输送带看护工人蒋某某违规清理输送带地面渣土过程中，输送带尾部传动轮绞缠住蒋某某外穿的棉大衣，致蒋某某被棉衣禁锢侧躺在传动轮上，造成限制性体位窒息死亡，直接经济损失230余万元。
事故发生后，建平县县委、县政府主要领导、分管领导、建平县应急管理局值班领导高度重视，分别作出指示批示，并就做好救援、善后等工作提出明确要求。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2025年11月20日，建平县人民政府批准成立了由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县检察院等单位组成的辽宁欣彤矿业科技有限公司“11·19”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请建平县纪委监委同步介入调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、人员询问等方法，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，查清了相关单位存在的问题，提出了对事故责任单位和有关责任人员的处理建议，并针对事故原因和突出问题，提出了事故防范措施。
经现场勘查、专家技术分析和公安机关侦查，排除了人为破坏、自然灾害等因素引发事故的可能。经事故调查组调查认定，辽宁欣彤矿业科技有限公司“11·19”机械伤害事故是一起一般的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
辽宁欣彤矿业科技有限公司（以下简称：欣彤矿业），位于辽宁省朝阳市建平县沙海镇南洼水库坝后；成立于2019年07月24日；统一社会信用代码：＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊；注册资本：人民币500万元；类型：有限责任公司；法定代表人：刘某某；经营范围：膨润土加工、技术研发、咨询、转让；膨润土生产、加工、销售；膨润土专用化工产品原料、工业碱采购、销售；矿产品销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
建平华德膨润土有限公司（以下简称：华德公司）与欣彤矿业为合伙共同经营关系，负责企业的经营、安全生产、市场运营及薪资发放等业务的全面管理。2023年5月1日双方签订《合伙入股协议》，欣彤矿业为甲方，华德公司为乙方，协议约定：华德公司持有合伙企业85%的股权，享有相应的股东权利并承担相应的股东义务，欣彤矿业持有合伙企业15%的股权。
（二）安全管理有关情况
欣彤矿业，被华德公司收购后，保留现有《安全设施设计》等经营用审批手续，不参与安全等业务的管理。法定代表人刘某某，未取得安全负责人或安全管理人员合格证，象征性担任合伙后企业的安全顾问，但实际仅享受工资待遇并不参与管理；
华德公司负责合伙企业的全面管理，现有员工43人，王某某作为合伙企业主要负责人分管安全生产工作，安全生产第一责任人，取得了安全负责人合格证；刘某某为安全管理人员，取得安全管理人员合格证，协助王某某负责厂区的安全管理工作，刘某某的工作时间为早8点到晚17点，事发时刘某某处于休班期间。公司成立了应急救援组织机构，总指挥为王某某，副总指挥为刘某某；公司对在岗职工进行了安全教育培训，为员工办理保险，建立了《安全操作规程总则》、《安全生产制度》及《皮带工安全操作规程》等规章制度，规定了皮带尾轮落有石块时，不能用手去拿，须停车处理，工作时严禁穿大衣或过长衣服工作，严禁机械伤人。
（三）项目情况
2019年8月9日，取得了建平县行政审批局下发的关于《辽宁欣彤矿业科技有限公司年产10万吨膨润土深加工建设项目》项目备案证明（建行审备〔2019〕＊＊号）；2023年9月2日，《辽宁欣彤矿业科技有限公司年产10万吨膨润土深加工建设项目安全设施设计》经过专家组评审。
（四）生产工艺流程
公司为膨润土制造加工企业，向外采购膨润土原料配料搅拌，然后进行钠化处理。工艺流程简介：采购原料堆存——通过装载机运送至晾晒场——破碎——加碱钠化——烘干——将物料垂直送入雷蒙磨粉机磨粉——包装、入库；设备情况：给料机、颚式破碎机、加碱钠化设备、烘干设备、磨粉雷蒙机、包装设备等。事故发生在膨润土钠化阶段传送输送石料过程。
（五）事故现场勘察分析情况
1.事故位置：事故发生地点位于辽宁省朝阳市建平县沙海镇南洼村欣彤矿业科技有限公司院内。现场南对耕地，北靠小叶线公路，公路北侧为昌盛矿业有限公司；东侧为水库；西侧为八家店村。
2.现场勘察情况：中心现场为欣彤矿业院内钠化车间内，车间有两个门口均朝西开，靠南侧门门口有一带有输送带的矿山设备，在设备尾轮处卷有破损的黑色棉衣服，地面周围处发现有一副手套和一个工人黄色安全帽。
（六）事故发生经过
欣彤矿业钠化车间共分两个班组，每班组8小时工作制，早班工作时间是8时到16时，晚班工作时间是16时到24时，每班组在下班前半个小时停车进行清理工作。2025年11月19日16时蒋某某、王德才（化名）、姜某某三名工人照常在钠化车间的生产线工作，王德才（化名）负责看护第一段破碎口输送带，姜某某负责看护中间段输送带，蒋某某作为班组长负责看护钠化车间成品料最后一段输送带的运转情况、皮带开关启停控制及皮带清理。19日晚20时20分左右，钠化车间王德才（化名）负责的破碎进料口被石块堵住，便关闭输送带用电镐破石块，同班组工人姜某某发现自己负责的输送带缺少石料，便去王德才（化名）工作区域查看，发现王德才（化名）正在用电镐破石块，遂上去帮忙，但蒋某某并没有像往常一样出现。姜某某和王德才（化名）两人用了10多分钟破完石块后，石料传送恢复正常，仍未见蒋某某。20时33分左右，姜某某到蒋某某工作区域查看，发现蒋某某外穿的长款棉大衣右侧被输送带尾轮绞缠，蒋某某被棉大衣紧紧勒住侧躺在皮带的尾轮上，传动轮也因被棉衣缠绕而被动停机。
（七）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1名作业人员死亡，死者蒋某某（皮带工，男，汉族，身份证号码：＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊，户籍地：辽宁省建平县＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊），直接经济损失230余万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2025年11月19日21时42分许，辽宁欣彤矿业科技有限公司向沙海镇人民政府报告了事故相关情况；2025年11月19日22时02分许，建平县沙海镇人民政府向建平县应急管理局报告事故相关情况；建平县应急管理局在接到事故报送信息后，依法依规及时向朝阳市应急管理局报告。
（二）事故现场应急处置情况
2025年11月19日20时33分许，皮带工姜某某发现蒋某某侧躺在皮带的尾轮上，棉衣的右侧已被全部绞进皮带尾部传动轮，呼喊蒋某某没有回应，立即找到同班组的王德才（化名）说蒋某某出事了，王德才（化名）关闭车间总闸电源，同时打电话向生产厂长王某某报告。姜某某和王德才（化名）用撬棍尝试撬动输送带尾轮解救蒋某某未果，便用壁纸刀切割蒋某某的棉大衣对其施救。20时42分许，王某某到达事故现场后，拨打了120急救电话，三人共同将蒋某某从传动轮上救下来，王某某用手摸了一下蒋某某鼻子，发现蒋某某尚有微弱鼻息。
（三）医疗救治和善后情况
将蒋某某救出后，众人合力将蒋某某抬上王某某的车辆，驶往宁城县中心医院方向，车辆行至南洼村村头与赶来救援的120救护车相遇，医护人员对蒋某某进行了基础检查后抬上救护车拉往宁城县中心医院，后经抢救无效宣布死亡。
2025年11月20日，对蒋某某尸体进行检验，11月21日建平县公安司法鉴定中心出具《鉴定文书》，鉴定意见：蒋某某符合限制性体位窒息死亡。
2025年11月19日，宁城县中心医院出具了《居民死亡医学证明（推断）书》，于2025年11月20日在宁城县殡仪馆火化。
2025年11月20日，欣彤矿业与蒋某某家属协商达成协议，签订了《赔偿协议书》，双方约定赔偿金额230万元，并于当日一次性付清。
（四）事故应急处置评估情况
事故发生后，皮带工姜某某发现蒋某某被绞缠在尾轮上，立即呼叫同班组工人王德才（化名）组织施救，现场救援处置得当，未导致事故扩大，未造成社会不良影响。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
蒋某某违反公司规定的《皮带工安全操作规程》，在输送带未制动的情况下，违规清理输送带尾部传动轮下方渣土。输送带尾部传动轮未设置防护罩等安全防护设施，绞缠住蒋某某外穿的棉大衣，致蒋某某被棉衣禁锢侧躺在传动轮上，在巨大挤压力量下造成限制性体位窒息死亡。
（二）事故间接原因
1.隐患排查治理制度落实不到位。企业未落实隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时消除皮带工违规作业、传动轮未设置安全防护设施违规运转的安全事故隐患。
2.安全生产管理缺失。未建立相应的机制，确保安全生产责任制的落实，钠化车间生产虽然进行了岗前培训，制定了《皮带工安全操作规程》，但在生产过程中管理缺失，工人对操作规程执行不力，抱有侥幸心理，存在生产安全事故隐患。
（三）其他可能因素排除
经公安部门现场勘察、询问等调查取证，排除了刑事案件和治安案件的可能。
四、有关责任单位存在的主要问题
辽宁欣彤矿业科技有限公司，未依法落实安全生产主体责任，对事故发生负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，未落实事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并治理消除皮带工违规清理未设置安全防护设施传动轮周边渣土的事故隐患；违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，未保证全员安全生产责任制的落实。
五、对有关责任单位和责任人员的处理建议
（一）对事故有关责任单位的处理建议
辽宁欣彤矿业科技有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第二十二条的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项，建议对其处55万元罚款。
（二）对事故有关责任人员的处理建议
1.蒋某某，欣彤矿业钠化车间皮带工，违反辽宁欣彤矿业科技有限公司《皮带工安全操作规程》的规定，在输送带未停车情况下，违规清理输送带传动尾轮散落地面的渣土时，外穿棉大衣被传动尾轮绞缠，致蒋某某被棉衣勒住侧躺在皮带尾轮上，造成蒋某某限制性体位窒息死亡，对事故发生负有责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其责任。
2.王某某，欣彤矿业主要负责人，全面负责企业的安全管理领导工作，该单位安全生产第一责任人。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，未督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，建议对其处上一年年收入百分之四十的罚款。经查王某某2024年年收入为72000元，建议对其处28800元罚款的处罚。
六、事故防范措施建议
（一）辽宁欣彤矿业科技有限公司，要深刻吸取事故教训，举一反三，全面压实安全生产主体责任。召开事故警示教育会，加强对安全生产法律法规、规章制度的学习教育，督促工作人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；彻底排查治理设备设施隐患，全面辨识安全风险，强化规程执行与现场监管，组织开展事故隐患排查整治，明确安全技术措施，对存在的隐患，要及时采取安全管理措施治理消除。健全针对机械伤害、窒息等现场应急处置方案，配齐急救设施，并定期组织实战演练，确保一旦发生事故能科学施救。
（二）建平县沙海镇人民政府，要深刻吸取此次事故教训，强化属地监管责任落实，定期分析本地区安全生产形势，针对膨润土加工等传统行业特点，部署专项治理，杜绝同类事故再发的情况。针对日常监管中存在的问题，要研究制定、完善相关监管措施，及时有效发现安全生产检查中的问题隐患；加强安全宣传与舆论引导，加强安全生产监管人员配置及安全生产装备配备；落实领导带队检查制度，强化检查督导作用，加深加细隐患排查工作，确保辖区内企业依法依规生产，坚决杜绝违规作业行为的发生。
辽宁欣彤矿业科技有限公司“11·19”一般机械伤害事故调查组
2026年3月13日