目 录
一、事故基本情况
（一）案件来源
（二）事故发生有关单位概况
（三）项目情况
（四）资质情况
（五）安全管理有关情况
（六）事故现场勘察分析情况
（七）事故发生经过
（八）人员伤亡和直接经济损失情况
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
（二）事故现场应急处置情况
（三）医疗救治和善后情况
（四）事故应急处置评估
（五）死亡证明情况
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
（二）事故间接原因
四、有关责任单位存在的主要问题
五、对有关责任单位和责任人员的处理建议
（一）对事故有关责任单位的处理建议
（二）对事故有关责任人员的处理建议
（三）其他建议
六、事故防范措施建议
建平鑫盛投资建设发展有限公司“1·29”瞒报一般高处坠落事故调查报告
2021年1月29日上午11时许，建平鑫盛投资建设发展有限公司外雇工人赵某某擅自违规使用自备的木制人字叉梯（制作简易、支撑不稳、携带方便，高1.5米），在观唐小区南门东侧墙外从事灯具维修工作时，身体突然失稳从梯子上坠落地面，经抢救无效死亡。直接经济损失XX万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，2026年1月22日，经建平县人民政府批准，成立了由县应急管理局牵头，县公安局、县检察院、县总工会、县住建局、县人社局、县民政局等单位组成的建平鑫盛投资建设发展有限公司“1·29”生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请建平县纪委监委同步介入调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和个别询问等方法，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，查清了相关单位存在的问题，提出了对有关责任单位和个人的处理建议，并针对事故原因和暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
经现场勘查和公安机关侦查，排除了人为破坏、自然灾害等因素引发事故的可能。经事故调查组调查认定，建平鑫盛投资建设发展有限公司“1·29”高处坠落事故是一起瞒报的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）案件来源
2025年12月30日，建平县应急管理局收到朝阳市安全生产委员会办公室《关于建平鑫盛投资建设发展有限公司生产安全事故举报线索的交办单》。
（二）事故发生有关单位概况
1.建平鑫盛投资建设发展有限公司（以下简称鑫盛公司），成立时间：2017年8月11日，统一社会信用代码：912113XXXXXX，住所：辽宁省朝阳市建平县万寿街道中兴街六号，法定代表人：黄某某，注册资本：人民币壹亿捌仟肆佰柒拾叁万肆仟壹佰元整，经营范围：建平县家具产业园配套服务设施建设项目建设、运营、维护、移交。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
2.朝阳兴航房地产开发有限公司（以下简称兴航地产），统一社会信用代码：912113XXXXXX，类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：潘某某，经营范围：房地产开发、商品房销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。注册资本：人民币壹仟万元整，成立日期：2019年7月16日，住所：辽宁省朝阳市建平县万寿镇西村XII.卅六号房；《开发企业资质证书》编号211322XXXXXX，资质等级：贰级，有效期：2024年12月20日至2027年12月19日，发证机关：朝阳市住房和城乡建设局。
（三）项目情况
1.合同内容：2021年1月3日，朝阳兴航房地产开发有限公司（甲方）与建平鑫盛投资建设发展有限公司（乙方）签订《灯具维修工程承包合同》，承包范围：建平县观唐小区住宅楼外2米以下公共区域灯具维修；承包内容：乙方自主聘用人员、雇佣工人、自主施工、自担风险。乙方自行支付工人工资、材料款及其他与工程相关的一切费用。合同工期：2021年1月10日至2021年6月10日；合同价款：工程总造价134670元，含相关税费，一次性包死。安全生产条款：乙方全面负责施工现场的安全管理工作，自行承担安全风险责任，承担工人的劳动防护用品和施工项目的安全防护设施、设备及用品费用；出现工伤事故，乙方不得隐瞒，应立即上报甲方，经济责任由乙方承担。
2.项目概况：2020年3月，通航·观唐小区建设项目正式开工建设，位于建平县红十字医养结合体东侧，占地面积3.27万平方米，设计建设16栋楼，主体建设分别为9层、11层和17层，2020年12月观唐小区楼体等配套工程达到交付使用条件，业主陆续入住。
（四）资质情况
2021年1月3日，鑫盛公司承包的观唐小区住宅楼外2米以下公共区域的灯具安装及维修，约定电工使用万用表、试电笔、电钻等小型工具进行作业，根据《建筑工程施工许可证管理办法》第二条¹，属于零星维修工程，该工程可以不申请办理施工许可证，不申请办理施工许可证的工程。根据建平县住房和城乡建设局提供的《关于施工资质相关问题的复函》，观唐小区灯具安装维修工程，不需要强制要求施工单位必须具备相应资质。
（五）安全管理有关情况
鑫盛公司，法定代表人黄某某，不参与公司管理；主要负责人梁某某，也是灯具维修项目负责人，取得主要负责人资格证书，为赵某某等雇佣人员投保了雇主责任保险。建立有《安全生产管理制度》、《安全生产责任制》和《操作规程》，其中《施工现场通用安全操作规程》规定所有人员进入施工现场必须正确佩戴安全帽，在有可能坠落的高处作业，必须系挂安全带；建立了安全教育培训和应急救援等制度，对入场干活员工进行了安全教育培训；赵某某持有电工证；兴航地产，作为观唐小区项目开发公司，设有安全生产管理等制度，事故发生前，该小区已经竣工并交付住户使用。
（六）事故现场勘察分析情况
事故发生于2021年1月，时间久远，事发现场相关痕迹早已灭失，无法对事故发生现场进行勘察分析。根据询问有关人员及事发当时的现场照片，得知事发现场位于建平县观唐小区南门东侧墙外，方形砖水平地面，周围无杂物，天气情况正常，小区西邻建平县红十字医养结合体。
事故发生时，鑫盛公司工人赵某某在观唐小区南门东侧墙外墙壁维修灯具（打胶）时，不慎自人字叉梯（人字梯高1.5米）摔下，经救治无效身亡。
（七）事故发生经过
2021年1月25日左右，经过秦某某联系到赵某某，到观唐小区南门外维修东侧墙壁的灯具。2021年1月29日7时许，赵某某像往常一样对南门外有问题的灯具进行维修，现场负责人梁某某对外雇工人赵某某进行了安全嘱托，要求其佩戴安全帽等防护措施。11时许，赵某某在未佩戴安全帽、安全绳情况下，站在自备的木质人字叉梯上维修墙壁灯具，身体失稳，从1.5米高的木制人字梯头部向下坠落至地面。赵某某工友发现以后，立刻给梁某某打了电话，同时拨打了120。大约过了5分钟，在外办事的梁某某驾车到达事发现场，看到赵某某倒在人字梯下面，地面未见血迹，上前呼唤赵某某无回应，意识不清。
（八）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成赵某某1人死亡，男，身份证号211322XXXXXX，户籍地：辽宁省建平县榆树林子镇XXXXXX号，死亡原因：脑挫裂伤，事故直接经济损失XX万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
事故发生后，鑫盛公司负责人梁某某接到赵某某工友秦某某电话后赶到观唐小区南门外事发现场，因对事故上报认知存在偏差，认为现场发生死亡才算事故，未能在法律规定时间内将事故信息向负有安全生产监督管理职责的部门报告，也未拨打110报警电话；鑫盛公司未向兴航地产报告，也未拨打110报警电话，未向负有安全生产监督管理职责的部门报告，构成瞒报。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，赵某某的工友秦某某拨打了120急救电话，2021年1月29日11时09分救护车到达现场，急救医生对赵某某进行了初步检查后，将他抬上救护车拉往建平县医院救治。
（三）医疗救治和善后情况
赵某某被120救护车拉至医院后，2021年1月29日11时47分，进入急诊进行抢救，梁某某在挂号处缴纳诊治费，与此同时赵某某的妻子也到达医院。13时52分赵某某因为伤重被转入重症医学科，15时25分赵某某被推入手术室进行手术，17时25分赵某某手术结束回到重症监护室护理，期间梁某某一直陪护，18时许，因为无法探视赵某某，遂梁某某便离开医院。根据《建平县医院出院记录》，患者赵某某3小时前安装灯具时，于高约1.5米的木梯上摔下，头部最先着地，随即意识不清，呼之不应，枕部及右耳部见血性液体漏出等，急诊完善头及双肺CT后，以“脑挫裂伤”收入重症医学科，病来昏迷状态。
2021年2月6日18时19分，赵某某经医院抢救无效，被宣布死亡。赵某某死亡后，鑫盛公司与赵某某的家属商谈死亡赔偿事宜，2021年2月10日双方签订《一次性赔偿和解协议书》，鑫盛公司一次性支付XXX元赔偿款。赵某某家属在建平县医院找到当日的值班医师迟某某开具了赵某某《居民死亡医学证明（推断）书》，其中死亡原因：脑挫裂伤。2021年2月10日赵某某遗体在建平县殡仪馆进行火化。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，现场救援处置得当，事故救援未导致事故扩大，未造成社会不良影响。
（五）死亡证明情况
2021年2月6日，赵某某在建平县医院经过救治无效死亡，建平县医院依据《辽宁省人口死亡信息登记实施细则（试行）》规定，为赵某某签发了编号为194XXX的《居民死亡医学证明（推断）书》，死亡地点：建平县医院，死亡原因：脑挫裂伤，医师签名迟某某（签章编码001XXX）。赵某某家属在办理火化手续时，公安部门在《居民死亡医学证明（推断）书》派出所一栏盖章。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
外雇工人赵某某违反鑫盛公司《施工现场通用安全操作规程》²的规定，未佩戴安全帽、安全带，擅自冒险站在自备的木制人字叉梯上，在观唐小区南门东侧墙外维修灯具，身体突然失稳从人字梯上坠落地面，经建平县医院抢救不治身亡，是本起事故的直接原因。
（二）事故间接原因
1.登高作业失管失控，安全防护措施缺失。在进行观唐小区南门灯具维护施工时，未采取防止坠落的安全技术措施，未督促作业人员使用防坠落个体防护装备，是导致事故发生的重要原因。
2.未开展隐患排查治理，安全培训流于形式。未针对高处作业开展安全检查和隐患排查，也未设置防止高处坠落的安全防范措施，存在坠落安全隐患；
四、有关责任单位存在的主要问题
1.建平鑫盛投资建设发展有限公司，未依法落实单位安全生产主体责任，对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取高处作业技术管理措施，及时治理消除施工现场存在的事故隐患。违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定，事故发生后，未在法律规定时间内及时向安全生产监督管理部门报告，瞒报事故。
2.建平县医院，未严把人口死亡医学证明签发关口。事故遇难者赵某某系非正常死亡，应由公安、司法部门按照规定及程序办理。在未能明确事故遇难者赵某某是否属于非正常死亡前提下，建平县医院出具了赵某某《居民死亡医学证明（推断）书》。
五、对有关责任单位和责任人员的处理建议
（一）对事故有关责任单位的处理建议
建平鑫盛投资建设发展有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，建议处xx万元罚款的处罚；违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定，瞒报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条的规定，建议处xx万元罚款的处罚。合并处xx万元罚款的处罚。
（二）对事故有关责任人员的处理建议
1.赵某某，鑫盛公司临时外雇工人，违反鑫盛公司《施工现场通用安全操作规程》，在未佩戴安全帽、未采取安全防护措施的情况下，擅自冒险站在自备的木制人字叉梯上，从事观唐小区南门东侧墙外灯具维护工作，身体突然失稳坠落地面致死，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其责任。
2.梁某某，鑫盛公司主要负责人，观唐小区灯具维修项目负责人，安全生产第一责任人。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，建议对其处上一年年收入百分之四十的罚款。违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定，事故发生后，未在规定时间内向负有安全生产监督管理职责的部门报告，瞒报事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条的规定，建议对其处上一年年收入百分之六十的罚款。合并对其处上一年年收入百分之百的罚款。经查梁某某2020年年收入为XXX元，建议对其处XXX元罚款的处罚。
（三）其他建议
建平县医院，对建平县医院及有关人员的责任，建议移交建平县纪委监委处理。
六、事故防范措施建议
（一）严格落实安全主体责任，有效治理隐患
鑫盛公司，进一步加强企业管理，提升安全意识，落实单位安全生产责任。深刻吸取事故教训，举一反三，企业负责人及工作人员应加强对安全生产法律法规、规章制度的学习教育，避免安全交底流于形式，落实管控措施；要加强安全检查，及时采取技术管理措施治理并消除隐患，确保生产安全。
（二）属地政府及基层服务机构要认真履行监督职责
万寿街道要深刻吸取此次事故教训，认真履行属地安全生产监督管理职责，坚决防范同类事故再次发生。针对日常监管中存在的短板，要研究制定、完善相关监管措施，及时有效发现安全生产检查中的问题隐患；加强安全生产监管，落实领导带队检查制度，强化检查督导作用，加深、做细隐患排查工作，确保辖区内企业依法依规生产，坚决杜绝违规作业行为的发生。
建平鑫盛投资建设发展有限公司“1·29”生产安全事故调查组
¹在中华人民共和国境内从事各类房屋建筑及其附属设施的建造、装修装饰和与其配套的线路、管道、设备的安装，以及城镇市政基础设施工程的施工，建设单位在开工前应依照本办法的规定，向工程所在地的县级以上地方人民政府住房城乡建设主管部门（以下简称发证机关）申请领取施工许可证。工程投资额在30万以下或者建筑面积在300平方米以下的建筑工程，可以不申请办理施工许可证。
²《施工现场通用安全操作规程》1.所有人员进入施工现场必须正确佩戴安全帽，系紧下颌带，安全帽不得缺衬、破损、过期。2.凡在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处作业，必须系挂安全带，安全带必须完好有效，高挂低用。